Formulaire d'enrôlement

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4- Les libelés avec (*) sont des informations obligatoires

Étape 1/6

Informations activité ou société

Dénomination sociale *

Raison sociale *

forme juridique *

Numéro contribuable *

Numéro registre de commerce *

Capital Social *

Régime fiscal *

Adresse géographique *

Périodicité des paiements *

Nombre de salariés *

Nombre d'années d'existence *

Adresse électronique

Moyen de règlement fournisseur *

Autres sources de revenus *

Fréquence de ces revenus

Moyen de paiement client *

Contacts téléphoniques * Format : 01XXXXXXXX ou 05XXXXXXXX ou 07XXXXXXXX (10 chiffres)

Étape 2/6

Structure de l'actionnariat

Nom et prénoms *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Pourcentage de contrôle (%) *

Avez vous exercez des fonctions politiques? *

Fonction exercée *

Étape 3/6

Identification du dirigeant 1

Civilité

Nom *

Prénom(s) *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Nationalité

Numéro de pièce d'identité *

Type de pièce d'identité *

Validité de la pièce d'identité

Adresse géographique

Contacts téléphoniques

Nom et Prénoms du Père

Nom et Prénoms de la mère

Avez-vous exercé ou exercez-vous une fonction politique, juridictionnelle ou administrative? *

Si oui, précisez la fonction

Etes-vous ascendant ou descendant d'une personne occupant une fonction politique, juridictionnelle on administrative? *

Si oui, précisez la fonction

Étape 4/6

Identification du dirigeant 2

Civilité

Nom *

Prénom(s) *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Nationalité

Numéro de pièce d'identité *

Type de pièce d'identité *

Validité de la pièce d'identité

Adresse géographique

Contacts téléphoniques

Nom et Prénoms du Père

Nom et Prénoms de la mère

Avez-vous exercé ou exercez-vous une fonction politique, juridictionnelle ou administrative? *

Si oui, précisez la fonction

Etes-vous ascendant ou descendant d'une personne occupant une fonction politique, juridictionnelle on administrative? *

Si oui, précisez la fonction

Étape 5/6

Autres partenaires financiers

Avez-vous des comptes dans d'autres institutions financières ? *

Si oui, précisez la fonction *

Étape 6/6

Nom et prénom agent recenseur

Ville agent recenseur